Poliambulatorio SAN MARCO

DATI DEL PAZIENTE

INSERISCA QUI I SUOI DATI (Obbligatorio):

Nome e Cognome
Età
Telefono abitazione
Telefono ufficio/Cellulare
E-Mail

PROVIENE DA (Facoltativo):

Venezia

Altra città/paese veneto

Fuori Regione

TIPOLOGIA DELL'ESAME/VISITA

SCRIVA QUI SOTTO UNA BREVE DESCRIZIONE DEI PROBLEMI E DEI SINTOMI CHE ACCUSA:

INDICHI QUALE ESAME O VISITA DESIDERA EFFETTUARE:

Consulenza pediatrica

SCELTA DEL MEDICO

DA QUALE MEDICO PREFERISCE ESSERE VISITATO?

Dott. Andrea D'AVINO

È GIÀ PAZIENTE DEL DOTTORE (Facoltativo)?

Sì

SCELTA DEL GIORNO E DELL'ORARIO

INDICHI IL GIORNO PREFERITO PER LA VISITA:

	ore 9.00 - 12.30	ore 15.00 - 19.30
Giovedì

HA PARTICOLARI ESIGENZE DI ORARIO (Facoltativo)?

INFORMAZIONI AGGIUNTIVE

SCRIVA EVENTUALI ASSICURAZIONI O CONVENZIONI CHE LEI HA:

Le ricordiamo che i dati da Lei inseriti su questo modulo sono vincolati al segreto professionale. Tali dati saranno utilizzati al solo fine di permettere al nostro personale di contattarLa e non saranno divulgati o ceduti a terzi per alcun motivo.